isi konten register

Nama Pemilik (*)
[text* your-name]

Email Pemilik (*)
[text* Alamat-Email]

Nama Warnet (*)
[text* Name-Warnet]

Alamat Warnet (*)
[text* Alamat-Warnet]

Kota
[text Kota]

Kode Post
[text Post-Code]

Registrasi ID (*)
[text* Registration-ID]

Jumlah Client (*)
[text* Jumlah-Client]

Metode Pembayaran (*)
[select* Metode-Pembayaran include_blank “Cash” “Bank BCA” “Bank Mandiri” “Transfer Tunai BCA” “Transfer Tunai Mandiri”]

Jumlah Dana ( Rupiah ) (*)
[text* Jumlah-Dana]

Nama Pemilik Rekening (*)
[text* Nama-Pemilik-Rekening]

[captchac captcha-3 size:l]
[captchar captcha-3]

[submit “Send”]

Leave a Reply